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初中毕业学校

情形

健康排查（流行病学史筛查）

考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

考前28天内是否有境外旅居史

居住社区21天内是否发生疫情

是否解除医学隔离观察

是否核酸检测为阳性

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□不属于

□是

□否

健康监测（自考前14天起）

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①     是

② 否

1

5.11

2

5.12

3

5.13

4

5.14

5

5.15

6

5.16

7

5.17

8

5.18

9

5.19

10

5.20

11

5.21

12

5.22

13

5.23

14

5.24

当天

5.25

考生承诺

本人参加2022年东营市胜利第十中学特色招生专业测试，现郑重承诺：

本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。                                       

考生签名：                      2022年5 月   日